河南工业职业技术学院2014年单独招生报名表
2014年普通高考考生号： 2014年普通高考报名序号：
专业志愿
姓 名
性别
民族
政治面貌
身份证号码
出生日期
户口所在地
毕业中学名称
特长爱好
身体状况
奖惩情况
通知书邮寄地址
收件人
录取期间联系电话
邮政编码
本人简历
自何年何月
到何年何月
在何学校学习（初中、高中）
担任职务
证明人
粘贴身份证复印件
以上信息本人已经审核无误，并郑重承诺：
所有信息真实、准确，否则责任自负。
学生本人签名：
日期：
